解读职工医保与生育保险合并：女职工生育待遇不变

近日，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，决定遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。随即，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委和国家税务总局联合召开视频会，对全面推进两项保险合并实施进行安排部署，确保年底前实现两项保险合并实施。

此前，关于生育保险和职工基本医疗保险合并，社会上流行着“五险变四险”的说法。确实，医保和生育保险两条线已经实行多年，政府相关部门为什么要推进两险合并?合并之后又将给参保人员带来怎样的影响?

两险存在诸多共性

合并提高经办效率

在医疗服务项目上，生育保险和职工基本医疗保险有共同之处，特别是在医疗待遇支付上存在很大共性，管理服务基本一致，即执行统一的定点医疗机构管理制度，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围，使用同一信息系统平台。将两项保险合并实施，符合社会保险一体化运行的要求，不仅有利于提高社会保险基金互济能力，更好地增强生育保险保障功能，而且有利于提高行政和经办服务管理效能，降低运行成本，是推进建立更加公平、更可持续的社会保障制度的一项改革尝试。

对于参保人员而言，有过生育经历的人可能更深有感触。生育本来就属于医疗范畴，从产检到分娩，整个生育过程与医疗卫生服务密不可分，既需要门诊、住院，又需要检查、手术、护理、药物、治疗等医疗服务。从广义上看，生育医疗费用属于医疗范畴，因而与医疗保险待遇有很强的相似性。然而，在保险结算实际业务中，生育并发症等一些医疗支出难以确定费用的归属，在一定程度上人为地增加了业务管理难度。

在讨论两险合并这个事情时，研究者们常常会举出这样一个病例说明问题：某市一参保女职工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急行“子宫下段剖宫产术+子宫切除术”。这名产妇同时参加了职工基本医疗保险和生育保险，医保相关部门认为她是妊娠36周的孕妇，诱发疾病与妊娠有关，所以住院期间发生的医疗费无法由医保基金支付。然而，生育保险相关部门则认为她患病在前、生育在后，按照规定只能支付因病情危重进行剖腹产产生的医疗费用，无法承担其他医疗支出，这就出现了医疗费用支付上的争议。如果生育保险与医疗保险整合，出现了生育与医疗交叉的情况，就无需再行甄别，只需正常结算报销，提高了经办效率。

从社保经办来看，生育保险和职工基本医疗保险的合并将极大地提高效率。国家医疗保障局副局长陈金甫介绍，国办发10号文明确了“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”两项保险合并实施的总体要求，明确了“四统一、两确保”的政策措施。一是统一参保登记。所有参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，这意味着不需要再去进行生育保险的参保登记动员了，在职男、女职工参加职工医疗保险同时就参加了生育保险，这样有利于生育保险应保尽保。二是统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，两个池子并成一个池子，相应的征缴也一并征缴，推进了统筹层次的一致。比如：原来的生育保险县级统筹、职工基本医疗保险地级统筹，现在统筹层次统一到地级统筹。同时，按照生育保险和职工基本医疗保险的缴费费率之和确定两项保险合并以后的费率。比如：原来单位费率中，职工基本医疗保险是7%、生育保险是0.6%，这样合并为7.6%，明显简化了缴费。三是统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，统一职工基本医疗保险和生育保险的定点医疗管理，执行统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，统筹推进医保生育的支付方式改革，促进生育医疗服务的规范和能力提升。四是统一经办和信息服务。经办运行系统做到医疗保险、生育保险一体化经办，基本医疗保险经办机构统一负责经办管理，实现信息系统的一体化、资源共享统一规范。

生育保障待遇不变

办理手续更加简化

今年是农历己亥年，将迎来生育高峰年。很多准爸爸和准妈妈很好奇，生育保险并入职工基本医疗保险，将给生儿育女带来什么影响?生育保险的待遇还和过去一样吗?据了解，两险合并后，将确保生育待遇不降低。

陈金甫说，确保职工生育期间的生育保障待遇不变，不能因为两项保险合并实施影响参保职工的待遇。现有参保人员的生育保险各项待遇继续按现行法律法规等规定来享受，所需基金从职工基本医疗保险基金里支付。也就是说，原来从生育保险基金支付的，现在从合并实施以后的职工基本医疗保险基金支付。生育保险实际涉及到保障待遇的几个大类：一是生育的医疗费用，在规定范围内实报实销，不管是合并实施还是不合并实施，都与医疗保险的保障待遇是不一样的，因为医疗保险待遇是按比例支付，体现了我国对人口生育政策的一种特殊安排。同样，生育保险由职工所在单位缴纳，个人并不缴费，这个政策依然保留。同时，考虑生育期间女职工的生活和身体健康，规定了产假期间的生育津贴待遇。如果没有生育保险，要么是单位负担，要么是个人负担，这样涉及到企业负担和个人生活来源问题。生育保险明确规定，在规定的法定产假98天之内，包括各地规定的奖励假，由生育保险基金支付生育津贴。所以，这些待遇都不会改变。随着社会和经济的发展，生育保障只会越来越好，不会降低。而且手续上也将更简化，比如：原来是两个窗口，现在是一个窗口，甚至可以通过“互联网+”的手段办理，实行网上缴费。

不是“五险变四险”

生育保险并未取消

陈金甫表示，社会上关于“五险一金”变成“四险一金”了、“生育保险取消了”的说法，实际上是对之前试点工作以及现在10号文件字面上的误解。中国通过推进生育保险，推动解决了就业歧视问题，均衡了不同企业的社会负担，有力地促进了女职工的就业。联合国和国际劳工组织等国际组织都把中国推进生育保险制度建设作为一个创举向成员国推荐过，这也是我国推进妇女权益保护一个重要的制度安排。所以，生育保险不存在取消的问题，也并没有取消。从制度上，试点和10号文件规定的非常清楚，第一句话叫做保留险种，就是保留这项制度。第二句话是合并实施，从提升公共治理的效能、减轻单位和参保人员负担、提升基金共济能力、规范运行的角度，进行管理层面上的两项保险合并实施。因此，职工医保和生育保险合并不是生育保险取消。

相反，从12个城市的试点情况来看，生育保险的参保覆盖面扩大了，参保人数比试点前提升了13%左右，比其他一般城市生育保险的参保增长率6%高得多。这说明两项保险的合并实施，在参保应保尽保上，在简化参保登记的过程中，发挥了制度效应，能够让更多人通过“直通车”就可以参加生育保险了。

从2017年以来的试点情况来看，尽管两险合并不是一个制度性的变革，而是管理层面的合并实施，但制度成效还是比较显著。第一，基金的共济能力增强。12个城市，包括邯郸、内江、昆明等一些地方，原有的生育保险基金运行比较困难，通过参与试点职工医保基金统筹共济以后，基金运行能力普遍有所增强。

随着二孩政策全面放开，2017年下半年出现了一轮“生育高峰”。当时，出生人口的上升对生育保险基金影响很大，产生了一波巨大的冲击，全国出现了大面积的当期超支。好在生育保险建立二十多年来，有丰厚的基金积累，平稳地度过了2017年下半年到2018年上半年“生育高峰”带来的冲击。由此可见，公开发布的生育保险基金所发挥的作用。

本报记者 代丽丽