大数据技术为抓手 保险欺诈迎监管重拳

伪造虚假病例、篡改检查报告、虚构保险事故……随着保险业快速发展，保险欺诈也不断翻新花样。为适应保险欺诈风险的新形势和新变化，提升反保险欺诈的工作效能，监管部门将重拳出击。5月21日，北京商报记者独家获悉，银保监会已于近日下发了《关于运用大数据开展反保险欺诈工作的通知》，就相关目标、主要任务、时间安排等进行明确，并强调了以大数据技术为核心的工作重点。在业内人士看来，大数据技术的应用有望推动行业信息共享，降低识别保险诈骗成本，不过，这项工作也任重道远，难点仍存。

反保险欺诈刻不容缓

“保险欺诈”一般指保险金诈骗类欺诈行为。近年来，在保险业快速发展的同时，不和谐的声音也随之出现。例如，近日，上海市破获了首例“航延险”诈骗案，累计抓获犯罪嫌疑人27名，涉案金额超过2000万元。据了解，相关嫌疑人利用提前获知的航班延误信息，虚构保险标的，对外招揽乘机人乘坐延误航班来骗取保险理赔金。

除“航延险”外，在交通事故处理中，由于理赔涉及环节多且手续复杂，熟悉理赔流程，专门为事故伤者代理索赔，从中收取服务费的“人伤黄牛”随之出现，他们通过与个别鉴定人或律师勾结，通过虚增伤残等级的方式牟取非法利益。另外，2018年的 “杀妻骗保”案也同样属于保险诈骗。

“当前保险诈骗主要出现在医疗保险和车险等险种。而诈骗情况的高发，一方面由于相关险种本身出险的情况较多，即‘欺诈’夹杂着‘真实’，不仔细追究难以分辨。另一方面，部分保险诈骗是由团队作案，甚至与医疗机构或修车厂伙同套取利润，在缺乏对相关领域专业知识了解的情况下，准确识别诈骗情况的难度很高。”一位不愿具名的行业分析师指出。

市场呼吁完善反保险欺诈长效机制，将风险苗头扼杀在摇篮里。5月21日，北京商报记者独家获悉，近日，银保监会风险处置局向各地银保监局、各保险公司、中国银行保险信息技术管理有限公司(以下简称“中国银保信”)以及中国保险行业协会下发了《关于运用大数据开展反保险欺诈工作的通知》(以下简称《通知》)。

《通知》表示，反保险欺诈工作的目标主要有3项。首先，完善反欺诈信息系统功能，改进欺诈风险筛查规则，推动科学有效地识别和防范欺诈风险。其次，夯实反欺诈数据基础，研究数据报送标准，提高数据的规范性、完整性和准确性。此外，还要优化工作流程，探索跨区域线索协查制度，建立保险公司、行业组织、监管部门等多方联动打击保险欺诈犯罪的常态化机制。

大数据技术为抓手

保险欺诈不仅加大了保险公司的经营风险，还扰乱了市场秩序，而为了有效识别和防范保险诈骗，《通知》强调，要以大数据技术为核心、行业联防与执法协作为助力，全面协同推进反保险欺诈工作。

具体来看，包括银保监会风险处置局、各银保监局、各保险公司、中国银保信以及中国保险行业协会在内，均有明确的主要任务。例如，研究制定大数据反欺诈工作方案，向相关平台及行业反欺诈系统报送信息、提供数据支持，配合开展大数据反欺诈工作等。另外，时间安排方面，分为准备、实施和总结阶段，从今年5月开始直至12月结束。

据业内人士介绍，大数据就是通过分析和挖掘全量的非抽样的数据辅助决策。若将其应用在反保险欺诈工作的开展上，就是通过多平台信息的共享，来实现更加全面的核保，以及对出险后进行相关信息的深入了解。

“有心脏病史的投保人正常情况下很难就相关险种进行投保，因为出险率非常高，如果通过各种手段证明其为完全健康的状态，则后续很容易导致保险公司利润受损。而在应用大数据技术之后，对投保人的长期病史、相关诊断、药物使用情况等一目了然，短期内的数据造假将很快被识破。”苏宁金融研究院高级研究员陈嘉宁如是说。

国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生也坦言，保险诈骗其实与行业中部分数据没有共享是有关系的，有的投保人在一家保险公司出现欺诈行为之后，即便是被发现，也可能会换另一家机构继续类似的行为。而大数据中心强调的就是信息共享，通过这种技术可以降低保险公司识别和防范保险诈骗的成本。同时，在信息能够共享的基础上，技术方面提前发现的概率也能够进一步提高。

银保监会相关负责人表示，运用大数据技术开展反欺诈工作是适应当前保险业发展形势和欺诈风险变化趋势的必要手段，也有助于各保险公司落实主体责任，提高承保理赔数据质量，提升欺诈风险识别和管控能力。

应用难点仍存

针对《通知》中的要求，北京商报记者注意到，中国银保信已正式发布了大数据反保险欺诈工作手册，表示将于每年1月、7月上旬，通过各地保险行业协会互联专线服务器，将车险疑似欺诈线索、农险疑似欺诈线索、《意健险疑似欺诈线索筛查需求表》《线索筛查情况反馈表》《年度工作成效统计表》一并发送至各地保险行业协会，要求各地保险行业协会进行集中筛查、自行筛查和辅助筛查。

虽然大数据技术确实能为反保险诈骗工作的开展带来诸多便利，但在业内人士看来，具体工作的落实中也难点仍存，任重道远。

朱俊生表示，首先，保险行业在基础设施上还要进一步加强，比如说信息的共享和查询，单家公司是很难实现的，只能依靠行业的力量。其次，从各家保险公司的角度来看，过去主要集中于粗放式的发展，相对关注市场。因此，对保险欺诈的关注度尚不够高，而随着未来整个市场向高质量发展，管理更加精细化，反欺诈的投入和关注度也必然要提高。此外，进一步做好投保人与被保险人的消费者教育，以及反保险欺诈的教育也同样重要。

陈嘉宁也指出，当前保险机构数量众多，各家采用的系统不尽相同，想要完成行业数据的开放和整合，以及实现信息共享仍然需要多方的努力。他认为，前期或是在监管和政策的要求下试点并逐步推行。