金华模式：医保支付封顶 医院超支自负

从“后付”转向“预付”，各医改试点开始探索按病种“打包”限额预付。这种“打包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保支付限额，“超支自负”的紧箍咒使医院和医生必须想办法将费用控制在限定额度内。

从2016年开始，医改将医保推向控制医疗费用过快增长的前线。

今年2月，财政部、人社部和国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，提出全面改革医保对公立医院的支付方式，从“先花钱再付钱”的不限额后付转向“先付钱再花钱”限额预付。

在“后付时代”，福建、浙江、广西等地纷纷使用医保智能审核系统，借助系统逐一审查医生处方，防范过度处方浪费医保基金。

从“后付”转向“预付”，各医改试点开始探索按病种“打包”限额预付。这种“打包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保支付限额，“超支自负”的紧箍咒使医院和医生必须想办法将费用控制在限定额度内。

但能够一步到位将所有疾病全面“打包”预付，以便控费的案例非常罕见。这是因为“打包”预付主要的两种操作方式——按病种付费和按疾病诊断分组付费(DRGs)各有操作难度。

浙江金华已从2016年7月开始，将所有疾病都纳入“打包”预付范围，目前已初见控费实效。

但21世纪经济报道记者在金华实地探访的过程中也发现，由于“打包”规则与临床实践多有不符，且调试期间医保与试点医院沟通不够顺畅、“打包”调试不及时，在医生群体中也有疑虑。

疾病“打包”的前提

将疾病诊疗过程“打包”是限额预付的前提。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军告诉21世纪经济报道记者，金华目前已按照国际通行的标准，根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组。

金华采用的是按照疾病诊断、病发症合并症、发生费用、病人年龄等因素打包疾病诊疗过程的按疾病诊断分组付费(DRGs)。

目前采用上述方式打包疾病诊疗过程的尝试不多。

其中，北京于2011年开始实施改革。据悉，北京市卫生局首先选择了6家三甲医院暂定108个DRGs组，以常见病例为主，大约占到医院住院病例的40%。此外，较早实现这种疾病打包方式的就是福建三明。

其他的医改试点尝试支付制度改革时，主要以按病种付费为主。与北京、三明和金华依据综合因素最终打包的方式不同，按病种付费的主要打包依据就是疾病的临床诊断。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、美国约翰·霍普金斯大学公共卫生学院特聘教授杨燕绥告诉21世纪经济报道记者，单一的打包标准决定了这种打包方式将会产生十几万甚至数十万的病种。

“因为合并症并发症的发生、组合有无限的可能，人力很难穷尽。”杨燕绥说。

因此，在实践中，各地主要选择临床路径清晰、并发症合并症较少的疾病打包。21世纪经济报道记者观察发现，在国家卫计委的历次地方医改新闻发布中，单病种、多病种分组数未突破1000个。

“如果是按病种付费，最终只打包了几百个病种，数量还是太少了。”杨燕绥认为，基于临床病例确定病种数的工作很难穷尽，管理成本太高，按病种付费可行性差。

各地选择以按病种付费而非按DRGs付费为切入口突破限额预付，主要还是因为后者的操作基础不足。这种付费方式要求较高的信息化程度为数据分析提供支撑，也要求医院规范管理疾病档案，为疾病分组提供清晰、准确的依据。

但目前信息化程度较高的医院集中在东部地区，而病案规范管理不到位也是多数医院的共同问题。

“点数法”分配医保基金

疾病打包以后，确定这个病组价格的依据就不再是医院诊疗过程的实际成本，那么病组价格该如何确定?

邵宁军告诉记者，病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，这套动态价格形成机制被称为“点数付费法”。

记者了解到，金华市的当年医保支出预算本身就是动态形成的。其中，金华上一年的参保人员住院实际基金报销额为基数，按照确定的增长率预算当年基金总额。

据金华市人力资源和社会保障局副局长周燕祥介绍，基金支出的增长率则是根据当地GDP发展水平、市区住院人数增长情况、物价指数以及浙江省下达的医疗总费用增长率控制目标确定的。

预算基金依据“超支医院共担，结余医院共留”的原则在市内医院间分配。

事实上，“超支自负，结余归己”是医保推动医院控费的常见方式，在安徽天长的紧密型医联体中，医保是将基金按比例分配给医联体，再由医联体内部以“结余归己”的原则分配，进而达到控费目标。

但也有医改试点担心利益共享的紧密型医联体会使基层医疗机构变成大医院的门诊，从而弱化其公共服务职能，因而对天长的紧密医联体持保留态度。

金华“结余归己”的优势在于它不需要组建医联体，而是通过类似工分制的“点数法”将各个医院的工作量及费用与医保基金大盘勾连起来，动态分配医保基金。

据邵宁军介绍，金华医保首先根据前18个月的医院诊疗成本确定每个病组的基准点数，确定的方法是用某一病组在所有医院的平均费用除以所有病组病例的平均费用。第二步是确定各个医院的成本系数，具体方法是用医院某个病组的平均费用除以所有医院某病组的平均费用。第三步是基准点数与成本系数相乘，就是医院收治某一病组病人所能获得的点数。

595个病组都按照上述方法确定。每个医院的服务总量就通过点数和来反映。而所有医院的点数和就是全市的服务总量。全市的点数和除以当年基金支出预算，就是每个点的价值。每个点的价值再乘以该院的点数和，就是该院最终所能获得的医保基金。

以体现服务总量的点数为基金分配和联动核心，难以体现对规范医疗和院内控费效率的评价。金华对此引入了点数调整机制，将医保对质量、满意度、控费等考核结果与点数核算直接挂钩。

据邵宁军介绍，年度考核低于85分的，每低1分，就从总点数中扣除0.5%，作为激励点数。考核结果高于90分的前三个医疗机构，按照服务点数权重比例分配激励点数。

记者从金华市社保局获悉，改革从2016年7月1日启动，运行半年，试点医院的住院费用增长率同比下降4个百分点。

此外，2016年金华市区社保基金支出增长率约为7.5%，与GDP发展水平相当，较前三年平均增长率下降7.5%，与改革前比较，节约支出674万元。

邵宁军告诉记者，改革后的2016年7月到12月，金华次均费用基本实现零增长，部分试点医院为负增长。从分组情况来看，214个DRGs组别费用下降，总体降幅为16.58%。

“亏损”的科室

21世纪经济报道记者探访金华市中心医院发现，改革在医生中仍有疑虑。

医保科主任王晓影告诉记者，医院认同控费大方向，也认为改革有助于医院规范管理，但问题在于疾病分组的结果与临床规范不符，不能完全体现医院的成本。

金华市中心医院血液科和重症医学科是对改革反应较为强烈的科室。

“现在病人只要治疗不顺利我就特别担心，想把他转到其他医院去。”血液科主任何佳告诉记者。

何佳说的“不顺”是指病人病程较长，不能尽快出院。他们发现按照现有的改革，病人并发症越严重，科室“亏”得越厉害。

重症科主任陈琨分析，目前分组的主要依据是病案首页诊断和主要诊疗操作。他发现，在分组和核定费用时，主诊断占的比重过大，第二、第三诊断权重不能充分体现。

“本来是做胆囊炎手术，后来又出现了胆瘘，需要手术，后面这个费用才是更高的。”陈琨举例说。

陈琨还发现，现有的分组不能很好地体现病程长短。他以重症科颅脑损伤病人为例，这样的病人需要较长时间的伴呼吸支持，而同样是使用呼吸机，在一般的神经内科和外科只需要一两天就撤掉了，费用能控制在较低水平，但到了重症组，情况就完全不同。

“除了病情、治疗以外，能否把时间作为一个权重系数测算?”陈琨建议。

何佳告诉记者，改革实行以来，血液科因为病人病程长而成为亏损最严重的科室。

“分组的时候，我发现有并发症的病人费用反而比没有并发症的病人低，带来的亏损更少，我百思不解，后来明白是因为死亡更快，反而减少了科室的亏损。”何佳说。

“我们现在要当经济学家，还要研究各项政策规定的这个数据、那个数据，还要依据病人实际经费情况量身定做，确实非常痛苦。什么时候中国的医生能够沉下心来只从病情出发跟病人沟通，那是我们最大的幸福。”陈琨告诉记者。

对于分组不符合临床实际的病案反馈，邵宁军表示在情理之中。他向记者展示的数据显示，目前病案条数反馈率已经从首月的1.53%上升至4.02%，经复议调整分组的调整率从首月的37.64%上升至50.54%，但反馈率和调整率从10月起增长速度放慢。

“预计经一段时间运行后，反馈率和调整率将达到峰值，然后开始下降。”邵宁军说，这种运行情况说明医院对病案问题的重视程度不断提高，对病案管理的投入不断加大，对DRGs分组的理解更加深入，反馈意见更加准确。

王晓影表示，仅(2016年)7月和8月，中心医院的病案申诉就有200多份，其中有100多份被采纳。

“我们过去使用智能审核系统时也适应调整了很长时间，我认为这项支付改革很有可能会持续3年到5年才能调整到位。”王晓影说，正因为如此，必须重视试点医院对医保的反馈意见。

加速多方协作

令医保科长王晓影最不满意的，是医院与医保及技术支持方的沟通不畅。

“以康复科的偏瘫编码规则为例，本来应该分在神经系统大规则下面，结果硬要分到症状与体征组别。给的理由是费用接近那个组别。分到神经系统，每一个病例医院要亏1000元到3000元，到症状体征就亏1万元到3万元。”王晓影尝试沟通，但对方没能给出有说服力的分组依据。

杨燕绥认为，这是临床知识库的建设问题。应当尽快将试点医院的专家纳入知识库中，根据他们的意见及时调整分组。

“我们需要心里有个底。”王晓影关心北京已经尝试DRGs改革的医院当时的调试、反馈周期是多久。

邵宁军表示，在改革开始，就强调过双方的沟通协作。但由于第三方服务的提供者需要时间配置人力物力，沟通问题有待加速解决。

此外，邵宁军在和医生对话时也多次表示，医生只需要按照自己的职责治疗病人，一定不会出现亏损的情况。因为目前的亏损只是账面亏损，到年底根据总点数真正分配医保基金时，就会有动态的平衡。只要医院注意控费，规范病案，最终不会出现问题。

显然，医院作为一个要自负盈亏的经营主体，最终一定会将费用和成本控制的压力分散到各个科室、各个医生。

“我们也想只关心病人治疗，但现在看来，只关心治疗病人的医生是不合格的。”金华市中心医院感染科主任陈海君对医保充分考虑医疗费用的自然上涨，规定增长率的做法表示赞赏，但他同时认为，在医院必须自负盈亏的前提下，医生考虑效益无可避免。

健全基础工作支持改革

“相较于按病种付费，DRGs更为先进。”杨燕绥告诉21世纪经济报道记者，DRGs分组数一般约600个，就能覆盖整个疾病谱，比数量庞大的病种付费更加可行。

杨燕绥认为，基于可行性的考虑，尽管DRGs的前置条件更多，支付改革试点仍应尽快尝试。

但杨燕绥表示，阻塞按DRGs支付改革的病案规范与临床路径管理呼吁了许多年，医院的改善十分有限，其原因就在于其未能与对医院的激励直接挂钩，医院缺乏改善的动力。

“去年7月1日启动改革，从大数据分析结果来看，对病案质量，医院合理行为有积极指导作用。”王晓影告诉记者，目前医院临床路径的管理水平一般，参与按DRGs支付改革以后，医院对临床路径管理的要求确有提高。

“这就意味着临床路径、病案规范和按DRGs支付改革不一定非得是先后关系。”杨燕绥说。

3月30日，浙江省卫计委副主任马伟杭告诉记者，浙江省对于医保支付方式改革十分重视，全年年底已启动改革工作，目前浙江各地均有试点，除了金华，还有温州等地。

马伟杭表示，医保支付方式改革工作的前提是从医院内部入手，仍然要建立健全浙江省相应的(临床路径规范、病案管理)工作。

“如果这些基础工作不事先做好准备，医保也很难进行支付，所以我们全省正在推行。”马伟杭表示，对于试点的评价工作，目前也在同步进行，一旦条件时机成熟，会逐步推开。